Отправлено: 29.10.08 22:18. Заголовок: СИНДРОМ ЗАВОРОТА ЖЕЛУДКА

Синдром заворота желудка (новые подходы к патогенезу и хирургическое лечение)
Автор: П.Р. Пульняшенко

Заворот желудка у собак по-прежнему остается одним из самых тяжелых хирургических заболеваний с высокой летальностью. По данным зарубежных авторов летальность при этом заболевании колеблется от 15 до 33,4% (Frederik van Sluils, 1998).
Согласно нашему клиническому опыту при этом патологическом состоянии развивается целый ряд тяжелейших изменений в организме, симптомокомплекс которых мы определяем как синдром заворота желудка (СЗЖ). Мы сознательно исключаем из этого определения слово «расширение», т.к. заворот желудка без его расширения не наблюдается, а острое расширение без заворота по данным нашей клиники встречается примерно в 2,3% случаев (согласно наблюдениям Фредерика Ван Слюиса это явление встречается в 10%). То есть, такое название уже само по себе подчеркивает необходимость активных действий врача, направленных на оперативное вмешательство.
Этиология синдрома заворота желудка недостаточно хорошо изучена. В настоящее время это заболевание рассматривается, как полиэтиологическое. Вероятнее всего, к развитию этого синдрома приводит совокупность нескольких этиологических факторов, проявляющихся одновременно и инициирующих острый эпизод заболевания. Синдрому заворота желудка подвержены собаки любого возраста (мы наблюдали два случая заворота желудка у трехмесячных щенков кавказской овчарки) и пола (чаще кобели), преимущественно крупных пород. К этиологическим факторам, приводящим к развитию заворота желудка, могут быть отнесены анатомо-физиологические особенности животных, органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, особенности питания и выгула, а также факторы риска, предрасполагающие к возникновению заворота желудка.
Однако, главенствующую роль в развитии синдрома заворота желудка, по нашему глубокому убеждению, играет нарушение нейрогуморальной регуляции пищеварения, особенно дискоординация между тонусом симпатической и парасимпатической нервными системами. Именно это обстоятельство и приводит к развитию пилороспазма, появлению мощных перистальтических волн в стенке желудка и, в конечном итоге, его завороту. В зависимости от степени дискоординации нервных импульсов симпатической и парасимпатической нервных систем возникают разнонаправленные тонические сокращения желудочной стенки, что и приводит к развитию различных вариантов заворота желудка: продольного, поперечного или комбинированного. В связи с этим считаем любые варианты гастропексии малоэффективными, т.к. фиксация одной части желудка не дает возможности избежать рецидивов, т.к. в этих случаях отмечается заворот других, не фиксированных, отделов желудка (что мы неоднократно наблюдали на практике).
Свидетельством главенствующей роли повышенного тонуса блуждающего нерва в развитии синдрома заворота желудка могут быть следующие наблюдения (по материалам нашего госпиталя): чаще всего (в 87% случаев) это заболевание возникает в ночное время суток, т.н. время «царства вагуса»; отсутствие четкой корреляции между характером принимаемого корма и временем выгула с развитием заворота желудка (мы наблюдали заворот у животных после приема творога, мясного фарша, сухого корма, макаронных изделий и т.д. Заворот желудка развивается как после выгула животного с предшествующим кормлением, так и в состоянии полного покоя, т.е. так называемый «эффект незаполненной цистерны» не играет ведущую роль в этиологии этого заболевания). Попытки моделирования заворота желудка (на трупе) с использованием только «механических» факторов (перевязка пилорического отдела желудка, пересечение всех связок органа, нагнетание в его полость воздуха и т.д. с использованием различных комбинаций этих манипуляций) к ожидаемому эффекту не привели. Во время операций, предпринимаемых по различным поводам, не связанным с заболеваниями желудка, мы неоднократно наблюдали мощную перистальтику стенок желудка, несмотря на наркоз достаточной глубины. Особенно часто эти явления отмечались нами при хирургических вмешательствах по поводу инвагинации кишечника.
Ярким примером роли повышенного тонуса блуждающего нерва в патогенезе развития синдрома заворота желудка может служить клинический случай, который мы имели возможность наблюдать в нашем госпитале. Полуторагодовалый кобель бладхаунда был впервые прооперирован нами по поводу заворота желудка. Во время этой операции была применена гастроколонопексия. В течение последующих пяти лет животное было прооперировано трижды по поводу различных вариантов инвагинации тонкого кишечника и дважды по поводу рецидива заворота желудка. Во время последней операции выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею, после чего вышеописанные явления прекратились. Собака наблюдается на протяжении двух лет. Негативных последствий проведенной ваготомии не отмечается.
В связи с вышеизложенным, в нашем госпитале разработана тактика лечения синдрома заворота желудка, краеугольным камнем которой является экстренное оперативное вмешательство. В кратком изложении лечебная тактика выглядит следующим образом:
1. Диагноз синдром заворота желудка устанавливается на основании только (!) клинических данных: резкое вздутие живота, безуспешные позывы на рвоту, сердечно-легочная недостаточность, явления болевого шока. Мы категорически отказались от проведения дополнительных методов диагностики (рентгенграфии, УЗИ, попыток проведения зонда в желудок и т.д.), поскольку эти исследования зачастую требуют длительного времени, что приводит к ухудшению состояния животных, а с учетом небольшого количества случаев простого расширения желудка значительно сокращают шансы на выздоровление у собак с истинным заворотом.
2. После установления диагноза сразу же приступаем к кратковременной интенсивной предоперационной подготовке животного, которое включает проведение противошоковых мероприятий. При необходимости одновременно проводим декомпрессию желудка (в 75% случаев). Во время проведения противошоковой терапии осуществляем клиническое и биохимическое исследование крови с определением длительности кровотечения и скорости свертывания крови, проводим кардиомониторинг.
3. Оперативное вмешательство осуществляем через широкий срединный лапаротомный разрез. Обязательным условием является гастротомия и лаваж полости желудка. После ушивания раны желудка появляется возможность легко и без излишней травматизации осуществить деторсию желудка. Если общее состояние животного не позволяет расширить объем операции (наличие крови в брюшной полости, отрыв или надрыв селезеночной связки, значительные изменения со стороны стенки желудка и т.д.) ограничиваемся данным вмешательством или дополняем его необходимыми манипуляциями (остановка кровотечения, спленэктомия и т.п.)
4. В тех случаях, когда состояние животного позволяет расширить операцию, дополняем вышеописанное вмешательство стволовой ваготомией и пилоропластикой по Финнею. Это дополнение при хороших навыках хирурга занимает около тридцати минут и в последующем позволяет избежать рецидивов заворота желудка. При стволовой ваготомии могут появиться трудности с идентификацией и выделением дорсального ствола блуждающего нерва. При недостаточных навыках врача и грубых манипуляциях может быть травмирован купол диафрагмы с развитием пневмоторакса. Из всех видов пилоропластики отдаем предпочтение методу Финнея, т.к. этот метод легко выполним, позволяет создать широкое желудочно-кишечное соустье, обеспечивая прекрасную эвакуаторную функцию желудка даже в условиях развития послеоперационного анастомозита. По окончании операции обязательно проводим назогастральный зонд для контроля за содержимым желудка и проведения лечебных манипуляций в послеоперационном периоде.
5. Послеоперационное течение, как правило, гладкое. Лечебные манипуляции проводятся в обычном объеме и не требуют каких-либо дополнительных эксклюзивных мероприятий. Из 63 животных прооперированных с применением стволовой ваготомии лишь в одном случае наблюдался постваготомический синдром (у бладхаунда, о котором говорилось выше). Синдром, который проявлялся тошнотой , частым срыгиванием, отказом от корма был купирован в течение недели применением церукала в терапевтических дозировках.
За время работы ветеринарного госпиталя «Фауна сервис» нами прооперировано 543 животных по поводу заворота желудка. Использование вышеописанной хирургической тактики позволило нам снизить летальность при этом заболевании до 3,7%. При общем количестве рецидивов заворота желудка, составляющем 5,8% (по данным нашей клиники), подобных явлений в группе животных, которым была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой (63) не наблюдается на протяжении трех лет (с того момента, когда мы начали выполнять этот вид оперативного вмешательства). Более того, повторные лапаротомии у пяти собак из этой группы, проводившиеся по другим поводам (обтурационная кишечная непроходимость – 3 случая, пиометра -1 случай, опухоль печени -1 случай) позволили нам визуально оценить состояние желудка после проведенной стволовой ваготомии и пилоропластики. Во всех случаях желудок сохранял свои размеры и форму, изменений со стороны его стенок не выявлено, анастомоз сохранял нормальную эвакуаторную функцию (о чем дополнительно свидетельствуют три случая обтурационной кишечной непроходимости!), никаких негативных последствий стволовой ваготомии владельцами этих животных не отмечено.
Безусловно, в кратком тезисном изложении материала невозможно осветить всю проблему в целом. Несмотря на полученные нами обнадеживающие результаты, говорить о решении этой проблемы пока рано. Однако, мы надеемся, что наша работа поможет многим ветеринарным врачам.
Выводы:
1. Нейрогуморальная регуляция пищеварения играет важнейшую роль в патогенезе развития синдрома заворота желудка.
2. Активная хирургическая тактика при этом заболевании значительно снижает уровень летальности при завороте желудка.
3. Стволовая ваготомия является патогенетически обоснованной операцией, позволяющей избежать рецидивов заворота желудка в последующем.
4. Интрамуральные нервные сплетения обеспечивают автоматизм работы и нормальные функции этого органа в послеоперационном периоде.


Summary

Pulnyashenko P.R. Gastrik Torsion Syndrome (new of patogenezis and surgery treatment). Veterinary Hospital Fauna servise, Kiyv.

The new questions of pathogenesis and vagotomy and pyloric surgery treatment Gastrik Torsion Syndrome are considered in the article.